“蝴蝶效应”来源于美国气象学家洛仑兹60年代的发现:一只南美洲亚马孙河边热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇几下翅膀，就有可能在两周后引起美国得克萨斯的一场龙卷风。原因在于:蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。“蝴蝶效应”就是初始值的微小的扰便会造成系统的巨大变化的现象。

“蝴蝶效应”告诉我们，一个很小的变化便可以引发巨大的变化。从一件件令人扼腕叹息的事故中究其原因，我们常常会发现事故最初发生的现象只是非常细小的环节，只是因为未能从源头上控制。就像那只偶尔扇动了几下翅膀的蝴蝶，所产生的连锁变化却会逐渐破坏到整个安全生产系统的平衡，进而酿成不该发生的悲剧。我们企业的设备都是由每一个零件拼接成的一个庞大的系统，每个细微之处都是安全生产的重中之重，一个零件松动、一个数值的偏差都有可能对的安全生产造成巨大的影响。因此，我们在安全生产中，一定要把责任落实到细枝末节中去，从源头消除偏差，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果，不能给安全留下任何一个死角，要把自己的安全意识烙印在每颗螺丝、每个阀门上，要把谨小慎微当成自己在生产工作中的习惯，对任何问题的解决都要保留自己百分之百的“倔强”，在安全中生产，生产在安全中落实，从“蝴蝶效应”的最源头杜绝事故的发生。

（《管理科学》）